疫苗,共产党独裁下难解之题?

索马里人Mallin是最后一个“自然”感染天花的人类。之所以说自然,因为在他被治愈后的第二年,英国伯明翰医学院发生一起实验室事故,一名实验人员感染了保存在那里的天花病毒,病发身亡。实验室的主管教授不久之后自杀谢罪,这名教授的名字是Henry Bedson。

Mallin被治愈后,不但自己成了一名药品商人,更积极参与了脊髓灰质炎疫苗推广的工作。天花之后,人类的下一个目标,就是脊髓灰质炎。同天花一样,脊髓灰质炎也是一种由病毒引起的疾病,但与感染三人杀死一人的天花不一样,被脊髓灰质炎病毒感染的人里七成甚至都不知道自己病了。只有1%左右的感染者会被病毒毁掉一生,他们的神经系统被病毒侵袭,导致肌肉不可逆的麻痹,造成瘫痪甚至死亡。这种最危险的后果也给脊髓灰质炎带来了另一个名字——小儿麻痹症。作为80后,同龄人中还偶尔可以见到脊髓灰质炎病毒的受害者,萎缩的一侧或者双侧腿部肌肉是他们的特征。

疫苗,也是人类对抗脊灰最得力的武器。要研发疫苗,就要先获得病原体。对于脊灰来说,就是脊髓灰质炎病毒。养病毒,是一件非常麻烦的事,因为病毒只能在活的细胞里存在和增殖。天花疫苗之所以很早就被开发出来,是因为选取的痘苗病毒可以在各种动物体内繁殖,只需要养一些实验动物就可以获得大量的病毒来生产疫苗。而脊髓灰质炎病毒非常“挑食”,它只认人,可我们不能在实验室里让人类变成病毒的生产机器啊。

攻下这个阵地的,是美国人John Enders。出生于1897年的Enders是一个妥妥的富二代,他父亲是一个银行家,去世的时候留给他1900万美金的遗产,那可是上世纪初的美金。Enders上耶鲁,一战爆发后参军当了飞行员,战后继续了学业。毕业以后当了房地产商,但是,他最终选择了追随自己的内心。33岁那年,他拿到了哈佛大学的生物医学博士学位,去了波士顿儿童医院做了科学家。他的兴趣,就是怎样在试管里养细胞,然后用细胞养病毒。上世纪40年代末,他和同事们终于研究出了成套的细胞培养技术,并且成功在实验室里增殖分离了脊髓灰质炎病毒。直到今天,生物医学专业的研究者们依然在用他们开发的技术小心翼翼的在试管和烧瓶里培养组织细胞以供研究之用。

有了这些宝贵的原料,病毒学家们迅速的在1950年代开发出了脊髓灰质炎疫苗,Enders和同事们也获得了1954年的诺贝尔医学和生理学奖。最早的脊灰疫苗跟痘苗、卡介苗一样,是减毒活疫苗,就是用俘虏训练成的假想敌。在实验室里让病毒一代又一代的复制,寻找那些致病力更弱的突变,就像是把狼驯化成狗。

由于脊灰病毒是一种消化道传染的病毒,所以疫苗直接的接种方法就是口服。又因为活病毒太脆弱了,它太容易死亡,因此,需要用冷链保证疫苗的活性。口服、冷链、接种对象是儿童,结果就让脊髓灰质炎口服减毒活疫苗(OPV)变成了80后集体记忆中最甜美的一小部分。按照一般的免疫计划,我们会吃四颗“糖丸”,分别在2、3、4月龄和4周岁的时候服用。四次接种,如果一切正常,那会带来99%的保护效果。然而,我们吃了可能不止四粒,在不同的时间和不同的地区,额外的强化免疫进行了很多次。原因是到了最需要疫苗接种的公共卫生体系的末端,当防疫站的医生从那个盖着棉被的冰棍箱子里拿出那一袋“糖丸”的时候,里面很多已经失效了。

疫苗这类生物药品制剂,很多对温度、光照非常敏感,一旦冷链断裂,就有可能失效。像脊髓灰质炎口服减毒活疫苗,也就是糖丸,在室温下暴露超过5天,效价就会将为零,也就是完全无效。理论与现实之间的缺口,就是那些额外的“强化接种”的理论基础。因为冷链问题失效的疫苗会不会造成除了免疫效果打折之外的安全隐患?有这种可能性,不过目前尚未有明确的接种超温疫苗导致严重不良反应的报告。

比起同龄的伙伴,我可能品尝过更多“糖丸”美妙滋味,因为母亲在医院工作,作为医院子弟,从防疫人员那里多享受一点甜蜜,也算是近水楼台。

那时候,我的父母和赏我糖丸吃的防疫人员,可能都没有意识到这种小小的甜蜜慷慨蕴藏的风险。口服的这些糖丸,有大概五十万分之一的概率,会让服用者瘫痪,就像人们想用它阻止的结局一样。在我国,每年都有几十个儿童因此终生残疾。

这种不良反应并不是源自疫苗生产或者流通中的失误,这是脊髓灰质炎减毒活疫苗自身的缺陷。除此之外,OPV很好,它便宜、易于生产、非常有效。 替代的方案也很早就出现了,那就是脊髓灰质炎灭活疫苗(IPV)。IPV不使用活病毒作为假想敌,而是只用病毒的某些碎片,就像让免疫系统认识敌人的军装。IPV需要采用注射的办法,相比于吃三四粒糖丸就可以获得99%的保护,注射三针IPV获得对脊髓灰质炎免疫的概率是90%。IPV没有让接种者瘫痪的风险。

消灭脊髓灰质炎的战役比预想的更难。其实,就快赢了,目前,世界上只剩下了三个国家还有脊髓灰质炎的流行病例,它们是尼日利亚、巴基斯坦和阿富汗。几乎就算赢了是吧。但是在消灭传染病的战役中,几乎算赢和全盘皆输也就是仅一步之遥。要是现在停止脊灰的计划免疫,失去了疫苗保护的人群就会像干透了的草原一样会被一星野火吞噬。阻止人类打赢与脊灰的最后一战的,是贫穷、战争和社会失序。

完善的公共卫生体系既是一个有序社会的基石,也是它的必然结果。在巴基斯坦和阿富汗边界地区,塔利班势力的兴起让包括脊灰在内的疫苗接种工作陷于停滞。接种疫苗是美国的阴谋,这种并不陌生的论调在那里演化成了对方防疫接种人员的有组织袭击。吊诡的是,美国情报人员确实招募过防疫接种人员去寻找本拉登的下落。

恰好,这一地区也就在我国边境附近。早在2000年,世卫组织就确认中国本土消灭了脊髓灰质炎野生病例(与疫苗造成的病例区分),而2011年,新疆发现了一例脊髓灰质炎病例,经实验室检查,病毒与之前阿富汗爆发的病毒高度相似。

至少在未来一段时间,中国的孩子们,依然需要进行脊灰疫苗接种。选择OPV还是IPV?在我看来,这是一个容易做出的决定:IPV。在我两个孩子接种那会儿,IPV还是自费项目,虽然多花几百块钱,但换来的安全性是我愿意为之掏腰包的。而对于一个公共卫生体系而言,决策就不那么容易下了。OPV糖丸比IPV效果好,操作更简单,最重要的是,便宜。一套OPV的成本只有IPV的百分之一不到。谁来为此买单?

全球疫苗免疫联盟(GAVI)是成立于2000年的一个公私合作的全球公共卫生组织,旨在提高全球贫困地区的儿童疫苗接种率。GAVI向世界上几十个最不发达国家提供疫苗和技术援助,它承诺的脊灰IPV价格仅仅是OPV糖丸的三倍。这些钱又是谁出的呢?这里有国家也有个人。比尔盖茨和梅琳达基金会2013年向GAVI捐赠了15亿美金。我国曾经是GAVI的受助方,十几年前中西部地区的一些免费乙肝疫苗就是GAVI提供的。近几年,我国也成了GAVI的捐助方,2015年,我国政府向GAVI捐赠500万美金。

不合格的、坏的、假的和失信的

此次的疫苗事件引发的讨论已经足够多了,但其中仍旧有几个概念需要厘清。

目前长春长生爆出的,是疫苗有效性问题。对涉及的百白破疫苗,后果可能是让接种者缺乏必要的保护,就像囚徒困境里的囚徒,主动招认却没有被采纳,面临日后患上百日咳、白喉等严重传染病的风险。如果不合格疫苗占整体的比例不高,也不会对群体的免疫效果产生什么明显的影响。对涉及的狂犬病疫苗,问题则要严重的多,因为我们把它当做抵抗狂犬病的最后一道防线,只有当被动物咬伤等存在严重暴露风险的情况下才会去接种,狂犬病的致死率又几乎百分之百。根据中国疾病预防控制局的统计,2017年我国共报告狂犬病516例,纵向看持续下降,横向看依然是世界上狂犬病流行最严重的国家之一。在这些病例中有没有因为使用了无效的疫苗导致错失救治机会的,需要仔细调查。

在对比国产疫苗和进口疫苗的质量时,有一组对比数据经常被拿来说明进口疫苗不一定比国产疫苗更可靠。这里有一个统计学的陷阱,国产疫苗的监测批次远高于进口疫苗。另外,都是不合格,59分和0分的差别也很大。

王克勤的山西疫苗事件报道中提到的,是疫苗储运过程中的违规导致疫苗可能的失效。那些报道中的“受害家庭”是不是因疫苗而受害,这并不能用事件发生的先后顺序来证明其因果关系。每个新生儿都会在出生后注射乙肝疫苗和卡介苗等一系列疫苗,新生儿阶段又是人生中最危险的一个时期。流行病学上把那些与疫苗注射无关的病例称之为“偶合病例”。报道中那些事件是不是偶合病例,需要专业调查。

真正的疫苗受害者,是不幸承受了疫苗极低概率的严重不良反应的患者及其家庭。比如因为口服脊灰OPV而瘫痪的患者,每一个享受着疫苗带来的安全的人都应该感谢他们替我们承担了那难以承受的小概率,否则,可能是我,也可能是我的孩子。怎样救助这些人,美国有个范例。美国卫生资源与服务局(HRSA)下有一个“国家疫苗伤残补偿项目”( NVICP)。这个项目通过对疫苗厂商征税的方式,建立一个基金。当疫苗严重不良反应发生时,受害者向联邦政府提起诉讼,赔偿从基金中支出。自1988年成立至2017年,NVICP项目共收到17281个诉讼案件,其中6085件被认定为应提供赔偿,11196件被撤销,赔偿总金额为39亿美元。

如何认定一个病例确实是由于疫苗本身无法回避的缺陷造成,并给于赔偿,同样需要专业意见。

但显然,让体制赢得信任,是比生产甚至开发一款划时代的疫苗更为困难的事。

——此文节选自墙内“瘦驼”的文章《疫苗,如何在囚徒困境中避免互害》

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